Antikoagulantravi sagedaseks tüsistuseks on hemorraagia ning soovituslik on kasutada antikoagulante, millega see risk on väikseim. Standardravimiteks on olnud K-vitamiini antagonistid, näiteks varfariin, kuid nende kasutamine eeldab rutiinset hüübimise monitooringut, sest ravimite toimet hüübimissüsteemile mõjutavad tugevalt ka geneetiline eelsoodumus koos kaasuvate haiguste ja teiste ravimitega. Uue põlvkonna antikoagulandid (dabigatraan, rivaroksabaan, apiksabaan, edoksabaan) annavad võrreldes varfariiniga küll kiirema ja vähem varieeruva toime ning vähem ravimite koostoimeid, mistõttu ei ole nende kasutamise korral sage monitooring vajalik, kuid verejooksude tekke risk püsib. Verejooksud võivad olla oma raskusastmelt väga varieeruvad, raskemal juhul võivad need põhjustada intrakraniaalseid verejookse (IKV). Dabigatraan on otsene trombiini inhibiitor ning rivaroksabaan, apiksabaan ja edoksabaan on faktor Xa inhibiitorid.
Korraldati uuring eesmärgiga võrrelda insuldi ning mittevalvulaarse atriaalse fibrillatsiooni (MVAF) puhul süsteemse emboolia ennetuses kasutatavate varfariini ja uute suukaudsete antikoagulantidega kaasnevate verejooksude esinemissagedust ja raskusastet.
18 113 patsienti juhuslikustati kolme rühma: need, kes said dabigatraani 110 mg või 150 mg 2 korda päevas või varfariini (INRi sihtmärkväärtus 2–3). Nende seisundit hinnati kahe aasta jooksul. Leiti, et 150 mg dabigatraani saanute rühmas oli verejooksude esinemissagedus 3,11%; 110 mg dabigatraani saanute rühmas oli see 2,71% ja varfariini saavas rühmas 3,36% aastas. Seetõttu on õigustatud dabigatraanravi insuldi ning MVAFiga patsientidel süsteemse embolismi ennetuses. Dabigatraan eritub 80% ulatuses neerude kaudu, mistõttu võib neerufunktsiooni halvenemine suurendada ravimi toimet, ja seega peaks annust neerupuudulikkuse korral korrigeerima.
Lisaks uuriti dabigatraani toimet eri vanuserühmades ning leiti, et üle 75aastaste seas esineb 150 mg dabigatraani tarvitamisel suurem risk seedetrakti verejooksude (STV) tekkeks võrreldes varfariiniga, kuid noorematel patsientidel mitte. Dabigatraani tarvitamisel, nii 110 mg kui ka 150 mg korral, on IKV risk väiksem võrreldes varfariiniga, sõltumata patsiendi vanusest. Suremus intrakraniaalse verejooksu esinemisel oli sarnane: 150 mg dabogatraaniga 35% ja 110 mg dabigatraaniga 41% ning varfariiniga 36%.
14 264 patsienti juhuslikustati kolmeks: patsiendid said kas 15 mg või 20 mg rivaroksabaani üks kord päevas või varfariini. Seisundit hinnati umbes kahe aasta jooksul. Rühmades erilist erinevust verejooksude esinemissageduses ei olnud, kuid rivaroksabaanravi puhul täheldati väiksemat intrakraniaalse hemorraagia esinemist igas vanuserühmas. Varasema STV korral oli rivaroksabaani korral gastrointestinaalse verejooksu esinemissagedus suurem.
18 201 patsienti juhuslikustati apiksabaani (2,5 mg või 5 mg kaks korda päevas) või varfariini saanud rühma. Seisundit hinnati umbes kahe aasta jooksul. Verejooksude esinemissagedus oli apiksabaanirühmades 2,13% ja varfariini puhul 3,09% aastas. Apiksabaaniga esines vähem IKVd, kuid STV esinemises erinevust ei leitud. Lisaks esines pärast suurt verejooksu apiksabaanirühmas vähem hospitaliseerimist ja vereülekandeid ning järgmise 30 päeva jooksul poole vähem surmasid võrreldes varfariiniga.
21 105 patsienti juhuslikustati kolme rühma: isikud, kes said varfariini või kas 30 mg või 60 mg edoksabaani üks kord päevas. Nende seisundit hinnati umbes kolme aasta jooksul. 60 mg edoksabaani saanud rühmas esines aasta jooksul suuri verejookse 2,75%-l; 30 mg edoksabaani saanud rühmas 1,61%-l ja varfariinirühmas 3,43%-l. Edoksabaaniga esines vähem IKVd, kuid 60 mg edoksabaani põhjustas sagedamini ning 30 mg edoksabaani harvemini STV võrreldes varfariiniga.
Kokkuvõttes, apiksabaani (5 või 2,5 mg), edoksabaani (60 või 30 mg) ja dabigatraaniga (110 mg) vähenes verejooksude risk võrreldes varfariiniga ning rivaroksabaani (20 või 15 mg) ja dabigatraaniga (150mg) varfariiniga võrreldes erinevust ei leitud. IKV risk vähenes võrreldes varfariiniga kõigi uute suukaudsete antikoagulantide kasutamisel. Seedetrakti verejooksu risk on suurem rivaroksabaani ja 150 mg dabigatraaniga võrreldes varfariiniga, kuid varfariiniga sarnase esinemissagedusega 110 mg dabiagtraani ja apiksabaani korral.
Saab jätkuvalt kinnitada, et uued suukaudsed antikoagulandid on võrreldes K-vitamiini antagonistidega trombemboolia ennetuses niisama tõhusad, aga nendega esineb vähem eluohtlikke verejookse ning neid saab manustada kindlate annustena ilma rutiinse monitooringuta.
Refereeritud
Eikelboom J, Merli G. Bleeding with direct oral anticoagulants vs. warfarin: clinical experience. Am J Med 2016;129:S33–S40.